Fisioterapia para la Tendinitis del Manguito Rotador
La fisioterapia para la tendinitis del manguito rotador es uno de los tratamientos conservadores, junto con el descanso y antiinflamatorios. Gracias a la fisioterapia podemos conseguir la recuperación completa de una lesión del Manguito Rotador.
¿Qué es el Manguito Rotador?
El hombro soporta y fija la extremidad superior y sirve de fulcro para elevar el brazo.
Los elementos óseos de la articulación del hombro son tres: clavícula, escápula y húmero.
E manguito rotador se compone de tres articulaciones: esterno-clavicular, acromio-clavicular y glenohumeral.
El manguito rotador lo componen cuatro tendones que hacen inserción común en la zona proximal del húmero: músculo subescapular (se inserta en la tuberosidad menor), supraespinoso, infraespinoso y redondo menor (se insertan en la tuberosidad mayor).
Su origen muscular se encuentra en la escápula y restringen de forma dinámica la cabeza humeral y el impulso rotacional en sinergia con las fuerzas generadas en el deltoides (primera fuerza desestabilizadora del hombro que lleva la cabeza humeral hacia arriba), consiguiéndose arcos de movimiento amplios.
“Estudios recientes han demostrado las contribuciones del manguito de los rotadores en la estabilidad del hombro, permitiendo identificar una relación muy íntima con los ligamentos glenohumerales y la cápsula articular y que consiste en una mayor contracción coordinada, que aumenta las fuerzas de compresión cuando hay mayor relajamiento de la cápsula y los ligamentos; se identifica al músculo supraespinoso como el más efectivo en esta actividad.” Gómez J (2014).
El Espacio Subacromial se encuentra entre la superficie inferior del acromion, la clavícula, y el ligamento coraco-acromial formando el techo de este espacio. En la parte inferior nos encontramos la cabeza humeral y la glenoides.
Este espacio subacromial está ocupado por la bursa subacromial y por el manguito de los rotadores.
Este espacio subacromial puede estar disminuido por la morfología del acromion, la presencia de osteofitos acromiales o claviculares, por un traumatismo directo, por causas vasculares, causas mecánicas (roce o compresión del manguito con parte ósea) o también por una alteración en la cinética escapular o alteración postural.
Un espacio subacromial estrecho aumenta la presión y disminuye la vascularización tendinosa. También, un acromion más grueso puede relacionarse con una atricción de la superficie del manguito.
Oh et al. encontraron que los pacientes con lesiones completas del manguito rotador tenían un acromion más grueso que los pacientes sin lesión.
La exploración y el tratamiento de la tendinopatía del manguito rotador debe complementarse con una evaluación global por el Fisioterapeuta. Hay que tener en cuenta que pueden coexistir diferentes patologías y por ello es importante una valoración exhaustiva y un tratamiento lo más completo posible.
Mecanismo de Lesión del Manguito Rotador.
La causa exacta del dolor o lesión en el manguito rotador continúa siendo desconocida. Hay varias hipótesis sobre su origen, aunque como hemos visto anteriormente, se han identificado:
– Lesiones intrínsecas del tendón que provocan alteraciones y fallos en la mecánica.
– Sobrecarga.
– Insuficiencia vascular en la porción terminal del tendón del supraespinoso.
– Pinzamiento/atrapamiento del manguito produciendo un proceso inflamatorio seguido por uno degenerativo llegando a un punto de ruptura espontánea. De esta manera, la lesión sería producida por el choque del tendón contra las superficies óseas provocando una movilidad anormal del hombro y un atrapamiento.
Es importante valorar también las estructuras vecinas y las compensaciones producidas:
– Si los estabilizadores primarios del hombro están lesionados pueden provocar un aumento de la inestabilidad y del pinzamiento puesto que aumentan la traslación de la cabeza humeral y el labrum glenoideo.
– Una contracción anormal del deltoides puede llegar a provocar compresiones repetidas haciendo que la cabeza humeral quede capturada bajo el arco coraco-acromial y facilitando que se produzca un pinzamiento subacromial.
– Existe una hipótesis sobre la estimulación neural creando un síndrome doloroso, inflamatorio y la apoptosis celular por el sobreuso.
Factores de Riesgo en la Lesión del Manguito Rotador.
Entre los factores de riesgo más importantes en la lesión del Manguito Rotador se encuentran:
– Edad: los desgarros del manguito rotador son más frecuentes en personas mayores de 40 años.
– Continua repetición de movimientos superando la línea horizontal por encima de la cabeza (abducción y rotación externa).
– Variaciones anatómicas.
– Factores genéticos.
– Discinesia escapular.
– Inestabilidad glenohumeral.
– Hiperlaxitud.
Cuadro Clínico de la Tendinopatía del Manguito Rotador.
Las roturas del Manguito Rotador pueden clasificarse dependiendo de la profundidad, tamaño, forma, espesor o funcionalidad.
Muchos pacientes acuden al Fisioterapeuta por un dolor que ha comenzado días antes, pero la intensidad ha ido aumentando progresivamente.
Muchos destacan que el dolor no es directamente en la articulación del hombro sino en el tercio medio proximal del brazo con predominio en la superficie posterolateral que aumenta por las noches e incluso interrumpe el sueño.
La sintomatología que puede producir una lesión del manguito rotador como tal es:
– Dolor sordo irradiado: puede llegar hasta el codo.
– Dolor nocturno: sobre todo al acostarse sobre el hombro afecto.
– Dolor al levantar el brazo: en las actividades de la vida cotidiana tales como: peinarse, tocarse la espalda, levantar peso, etc.
– Pérdida de fuerza: dependiendo de la fase en la que nos encontremos puede estar acompañado de debilidad y pérdida de fuerza.
VÍDEO: MOVILIDAD DEL HOMBRO
Diagnóstico de la Tendinopatía del Manguito Rotador.
Es importante el diagnóstico por un profesional para diferenciar la lesión del manguito rotador de otras entidades que comparten sintomatología como: tendinosis, bursitis subacromial, artrosis gleno-humeral o acromioclavicular o neuropatía del nervio supraescapular.
En las sesiones de Fisioterapia se comienza con una primera anamnesis para recoger datos importantes como lo son la presencia de dolor y restricción de la movilidad.
Con el examen físico podremos identificar modificaciones o alteraciones en la movilidad y simetría en la cintura escapular junto con el volumen muscular. Además, se valorará el movimiento de forma comparativa.
Es importante la palpación de puntos dolorosos en las estructuras afectadas.
Existen pruebas y maniobras específicas para la exploración analítica del Manguito Rotador. En la Tabla siguiente vemos las pruebas específicas propuestas por Gómez AJM. en el artículo “El manguito de los rotadores”.
Existen exploraciones complementarias como:
– Radiografías: pueden evidenciar signos indirectos de esta patología como: calcificaciones degenerativas del tendón, quistes óseos, osteofitos o la presencia de cambios degenerativos o ascenso de la cabeza humeral (en roturas masivas).
– La artrografía gleno-humeral: la más sensible en detección de roturas del lado articular y roturas completas.
– La bursografía: inyección de contraste en el espacio subacromial para la detección de roturas parciales en el lado de la bursa.
– La ecografía: Mack et al. mostraron una especificidad del 98% y una sensibilidad del 91 % de la ecografía en comparación con los hallazgos operatorios. En la amplia serie de Hedtmann y Fett, la sensibilidad de la ecografía fue del 97% en las roturas de espesor total y del 91% en las roturas de espesor parcial. La ecografía tiene la ventaja de ser un método en tiempo real, no invasivo, de bajo coste, rápido, seguro y que permite una exploración dinámica de ambos hombros.
– Resonancia Magnética: la prueba de elección de las roturas del manguito. Permite identificar la atrofia, lesiones asociadas, etc. Iannotti et al. describieron una sensibilidad del 89% y una especificidad del 100% en la detección de roturas.
En AVANFI utilizamos la ecografía para la visualización e inspección de partes blandas, así como articulaciones para valorar el tejido lesionado.
También lo utilizamos para valorar la evolución de la lesión y como herramienta de biofeedback para distintos ejercicios.
Todas nuestras consultas y técnicas mínimamente invasivas cuentan con control ecográfico.
Tratamiento de la Tendinitis del Manguito Rotador.
Los tratamientos conservadores (descanso, medidas antiinflamatorias y Fisioterapia) pueden ser la solución en la recuperación de una lesión del Manguito Rotador. Es importante conocer las características y el tiempo de evolución de la lesión puesto que los resultados del tratamiento conservador son peores en pacientes con larga duración de los síntomas (6-12 meses) y con roturas mayores de 3 cm de diámetro.
En Avanfi, contamos con un equipo multidisciplinar de varias especialidades para poder darte un tratamiento más completo y adecuado a tu lesión.
Contamos con técnicas biológicas y técnicas mínimamente invasivas pioneras que estarían indicadas en esta lesión y que sería importante que valorara en una primera consulta el especialista.
En casos graves, falta de funcionalidad total, desgarros completos y casos en los que no hayan sido efectivas las terapias anteriores podría ser necesaria la cirugía. La Fisioterapia Post-operatoria debe ser precoz para recuperar cuanto antes la movilidad pasiva del hombro.
Tratamiento combinado de EPTE y plasma rico en factores de crecimiento en paciente con esta lesión.
Técnicas Fisioterapéuticas para la Tendinopatía del Manguito Rotador.
Punción seca para la tendinopatía del manguito rotador
Cada músculo que compone el Manguito Rotador (infraespinoso, redondo menor, subescapular y supraespinoso), tiene un dolor característico que los diferencia por la zona de dolor referido por la que se extienden.
El infraespinoso produce dolor referido en la zona anterior del hombro y puede llegar a extenderse caudalmente hasta la mano e incluso puede aparecer dolor referido en la zona occipital y escápula homolateral.
El redondo menor induce dolor referido en la zona del deltoides y el tríceps.
El subescapular también puede dar dolor referido por la zona del tríceps y deltoides.
Es importante desactivar estos Punto Gatillo Miofasciales para restaurar el dolor referido que puede producir dolor en el deltoides, dorso de la escápula y hasta la zona de la muñeca.
Por su parte, el supraespinoso produce su mayor sintomatología por la zona del deltoides y epicóndilo lateral.
Liberación Miofascial para la tendinosis del manguito rotador.
Múltiples técnicas de terapia manual han sido explicadas y descritas por diferentes autores debido a su importancia dentro del proceso de recuperación del dolor miofascial.
Entre las técnicas miofasciales más utilizadas en esta patología nos encontramos: la liberación de restricciones, el masaje de presión profundo, la aplicación de frío intermitente, la técnica de inhibición isquémica de los Punto Gatillo activos comentados anteriormente, masaje de fricción transversal o técnicas de energía muscular.
Imágenes: Liberación Miofascial del pectoral y subescapular
Ondas de choque para la tendinitis del manguito rotador
Esta terapia suele utilizarse en casos como la periartritis calcificada aguda (presentación clínica más frecuente relacionada con depósitos de cristales), denominada tendinitis calcificante de hombro.
Suele afectar al manguito de los rotadores, y más concretamente al tendón del músculo supraespinoso.
También existen estudios como “Effectiveness of shock wave therapy as an alternative to the rotator cuff injury treatment” en los que encontraron cambios significativos en la Escala de Dolor pre y post tratamiento, concluyendo que es un método eficaz en el tratamiento de las tendinosis del manguito rotador con alivio del dolor y retorno a niveles funcionales.
Imagen extraída del artículo: “Efectividad del tratamiento mediante ondas de choque extracorpóreas en tendinitis calcificadas del hombro” García F.J
Diatermia para la tendinitis del manguito rotador
La terapia con Diatermia en patologías de hombro ayuda en el aumento de la circulación, provocando la llegada de más sangre y con ello, más oxígeno. Así, las toxinas de la inflamación (que producen el dolor) se drenan.
Esta terapia también ayuda a disminuir las restricciones fasciales o del tejido conectivo que limitan el movimiento y pueden producir dolor.
La corriente de alta frecuencia tiene efecto de estimulación de endorfinas, también responsables de la eliminación del dolor.
Imagen de tejido conectivo o Fascia
EPTE para la tendinopatía del manguito rotador
Es importante realizar una modulación de la carga según la fase evolutiva en la que se encuentre el tendón.
La Electrolisis Percutánea Terapéutica (EPTE) mejora la funcionalidad y la sensación dolorosa en la tendinopatía del manguito rotador y es necesario combinarlo con otros tratamientos como programas de excéntricos, estiramientos o terapia física activa.
La intervención es guiada ecográficamente. Se realizarán un máximo de tres punciones.
La intensidad de la intervención se modifica variando la duración de la aplicación y los microamperios del dispositivo.
Esta técnica será de 350 microamperios durante 1 minuto 20 segundos.
Según estudios científicos, la respuesta inflamatoria producida por esta técnica tiene su pico máximo entre el 5º y el 7º día, y solo podrá realizarse la técnica una vez finalizada dicho proceso fisiológico, por lo tanto, las sesiones de EPTE se realizarán una vez por semana.
Vendaje Neuromuscular para el hombro
La aplicación de Kinesiotape permite reducir el edema y el dolor mejorando la actividad muscular y la estabilidad articular en la tendinosis del manguito rotador.
Neurodinámia para el hombro
El hombro es una articulación que está muy cercana a la zona cervical y al plexo braquial, red que se forma por las raíces nerviosas que emergen de la columna en la zona cervical y que da lugar a los nervios que van a inervar el brazo.
Los nervios pueden verse afectados en su recorrido por estructuras como los huesos, músculos, fascias, etc.
En la Tendinopatía del Manguito Rotador la musculatrua aumenta la presión sobre los nervios y estructuras disminuyendo la calidad de la transmisión nerviosa.
La movilización neuromeníngea y ejercicios de neurodinamia van a ayudar a restablecer esta situación.
Imagen de tejido conectivo o Fascia
Liberación Miofascial para la tendinosis del manguito rotador.
Múltiples técnicas de terapia manual han sido explicadas y descritas por diferentes autores debido a su importancia dentro del proceso de recuperación del dolor miofascial.
Entre las técnicas miofasciales más utilizadas en esta patología nos encontramos: la liberación de restricciones, el masaje de presión profundo, la aplicación de frío intermitente, la técnica de inhibición isquémica de los Punto Gatillo activos comentados anteriormente, masaje de fricción transversal o técnicas de energía muscular.
Imágenes: Liberación Miofascial del pectoral y subescapular